בקשה לעריכת בירור חיוב חריג

שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

פרטי הנכס

* כתובת הנכס

* ישוב

* מס' הנכס

* מס' מד המים

מספר זיהוי המים

* קריאה ע"י תושב

* תאריך קריאה

קריאת תאגיד

פרטי המשלם

* שם פרטי ומשפחה / חברה

* ת.ז/ח.פ

* טלפון נייד

טלפון נייח

פקס

מייל

הצהרת המבקש

* אני החתום מטה

* מס' ת.ז

מבקש/ת לערוך בירור של חיוב חריג בעד צריכת מים בחודשים

(יש לציין התקופה לגביה) בשל צריכה חריגה מאוד שנמדדה במד המים המשוייך לי / במד המים הראשי בנכס.

פרטים בדבר כמות המים שנמדדה במד המים

* כמות המים שנמדדה במד המים מ"ק

* תקופת החיוב

כמות המים שנמדדה במד המים בתקופה במקבילה בשנה הקודמת מ"ק

תקופת החיוב

או בכל אחת משתי תקופות החיוב האחרונות בהן נקרא מד המים, תקופה

כמות המים

הצהרת המבקש

* אני מתצהיר/ה בזה ומתחייב/ת בזאת:

לא ידועה סיבה לצריכה חריגה מאוד.

לא הגשתי בעבר בקשה לבירור חיוב חריג בעד צריכת מים במד המים המשויך לי / למיטב ידיעתי לא הוגשה בעבר בקשה לבירור חיוב חריג.

אאפשר לנציג מטעם התאגיד לבקר בנכס ולבדוק את נסיבות הצריכה החריגה מאוד ככל הנדרש. ידוע לי כי ביקור מטעם התאגיד כרוך בתשלום

* חתימת המבקש

* תאריך

לשימוש משרדי

צריכה בתקופת החיוב

מספר פניות קודמות למד

תקופת חיוב עוקבת

חוות דעת מהנדס

יש

אין

תקופה מגבילה אשתקד / 2 תקופות חיוב אחרונות

בדיקות שנערכו

לא אושר מהנימוק

אושר מהנימוק

חתימה

תאריך