בקשה לעריכת בירור של חיוב

שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

פרטי הנכס

* כתובת הנכס

* ישוב

מס' הנכס

* מס' מד המים

מס' זיהוי המים

* קריאה ע"י תושב

* תאריך קריאה

קריאת תאגיד

פרטי המשלם

* שם פרטי ומשפחה / חברה

* ת.ז./ח.פ

* טלפון נייד

טלפון נייח

פקס

מייל

הצהרת המבקש

* אני החתום מטה

* מס' ת.ז

מבקש/ת לערוך בירור של חיוב בעד צריכת מים בדירתי בחודשים

סיבות נוספות

אני מצהיר/ה בזה, לאחר שבדקתי, כי לא קיימת נזילה הנראית לעין ברשת הפרטית, כולל בברזים ובאסלות, וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת הפרטית (לאחר שסגרתי את הברזים, מכונת הכביסה וכיוצ"ב), מד המים מראה שאין צריכה בנכס. (מד המים אינו מסתובב)

* חתימת המבקש

* תאריך

לשימוש משרדי

החלטת מנכ"ל מיום

תאריך קבלת בקשה

צריכת בתקופת החיוב

קריאה/הערכה

קריאה הערכה

ממוצע שנתי

תאריך התקנת המד

ממוצע תקופה מקבילה

מד ראשי - בדיקת צריכות מים במדים המשויכים

תקין לא תקין

אושר זיכוי לתקופה

תוצאות בוררות

לא אושר מהנימוק

חתימה

תאריך